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전 세계적으로 1억 2천만 명이 넘는 사람들이 당뇨병으로 고통 받고 있으며 이 중 많은 사람들이 당뇨병성 족부 궤양으로, 결국 신체의 일부분을 절단하기에 이르게 된다. 전체 당뇨 환자의 15%는 평생 한번은 발에 상처나 궤양이 발생하는데, 일단 발가락에 상처나 궤양이 발생하면 발가락이나 발의 절단할 가능성이 가능성이 매우 높다.

일반적으로 전체 하지 절단의 40~70%가 당뇨병과 관계가 있다. 또한 당뇨 환자에서 발생하는 하지 절단의 85%가 발의 상처나 궤양이 원인이 된다. 당뇨 환자가 발에 상처나 궤양이 있을 가능성은 전체 당뇨 환자의 약 4~10%로 추정된다.

당뇨발 궤양 발생의 가장 중요한 위험 요인은 당뇨의 가장 흔한 합병증의 하나인 당뇨병성 말초신경 병증이라고 생각된다. 당뇨 환자에서 말초신경질환이 있을 가능성은 전체 당뇨 환자의 30~70% 정도로 당뇨 환자의 절반 이상에서 신경병증이 있을 것으로 보인다.

일반적으로 당뇨발 궤양이 있는 환자는 대부분 당뇨병성 신경 병증이 있을 것으로 추정된다. 따라서 당뇨발 궤양이나 상처를 치료할 때는 당뇨병성 말초 신경병증도 동시에 치료해야 한다.

또한 당뇨병성 족부 궤양의 80~90%는 외상(대개 부적절하거나 잘 맞지 않는 신발)으로 인해 유발된다. 그러므로 이를 예방하기 위해서는 항상 당뇨화나 넉넉한 신발을 신어 보행 시 발가락이나 발의 특정 부위가 신발에 닿지 않게 해야 한다.

당뇨발 궤양이나 상처가 있는 환자에서는 다양한 신경병적 합병증이나 신경허혈성 합병증, 순수한 허혈성 합병증이 나타난다. 궤양 환자의 약 7~100%에서 다양한 정도의 말초혈관 막힘 현상이 관찰되고 말초신경병증의 증상도 나타났다. 이처럼 당뇨병성 족부 궤양 및 상처는 신경과 혈관 모두가 위험 요인으로 함께 발생하는 경우가 대부분이다.

당뇨병성 말초 신경합병증에서는 모든 신경(감각, 운동, 자율)이 영향을 받는다. 감각 신경 장애는 통증, 압력 인지, 온도, 자기 자극 감수의 손실과 관계가 있다. 이런 양상의 손실로 인해 해로운 자극이나 외상이 덜 인지되거나 전혀 인지되지 않아 궤양이 유발될 수 있다.

일반적으로 운동 신경 장애는 족부 내재성 근육을 위축시키고 약화시켜, 발가락의 굴곡 기형과 비정상정인 보행 패턴을 야기하며 발가락과 족부의 기형은 특정 부위의 압력 증가가 나타난다. 예를 들어 중족골 골두 밑과 발가락 등에서 족부 궤양이 발생한다.

또한 자율 신경 장애가 발생하면 손과 발에 땀 분비가 감소되거나 없어져 피부가 건조하게 되어 갈라지고 터진다. 더욱이 자율신경(교감신경) 장애가 생기면 동정맥 단락을 통과하는 혈류가 증가하여, 족부가 따뜻해지고, 때때로 부종이 생기면서 발등의 정맥이 팽창되어 일부 환자들이 힘줄이 튀어 나왔다고 불평을 하는 경우가 있다.

당뇨병이 오래된 환자의 경우, 관절, 연조직, 피부에서 단백질의 당화로 인해 관절 운동성이 제한될 수 있다. 이러한 관절 운동의 제한은 족부 기형, 비정상적인 보행 형태와 함께 모두 발바닥의 압력 상승 및 과도한 힘의 부하로 인해 발의 변화를 일으킨다.

또한 발의 감각이 떨어져 보행 시 발생하는 반복적 외상이 인지되지 않으며, 정상적인 생리 반응으로 ‘피부 못(굳은살)’이 형성된다. 피부 못은 피부 표면에서 이물질의 기능을 하여 피부 못 아래 피부 압력을 더욱 높일 수 있다.

궤양은 종종 족부 압력 증가와 같은 내재적 요인과 함께, 반복적이고 물리적인 스트레스로 인해 피부 못이 형성되고, 결국 궤양이 발달하며, 여기에는 피하 출혈이 선행되는 경우가 많다.

미세혈관병증은 당뇨병성 족부 궤양의 병인에 중요한 역할을 하는 것으로 생각된다. 말단동맥이 발가락의 동맥 공급을 책임지고 있다는 사실에 주목해야 한다. 예를 들어 외상, 패혈성 혈전증, 감염으로 인한 상대적으로 작은 부종은 이미 구성되어 있는 말단동맥 전체에 폐색을 일으켜 발가락 괴저를 야기할 수 있다.

감염은 거의 궤양의 직접적인 원인이 아니지만, 궤양이 감염으로 인해 악화되면 이후 절단의 위험이 크게 증가한다.

결론적으로 신발로 인한 발의 외상이 궤양을 촉진하는 가장 중요한 원인이며 발의 변형, 말초 신경병증 및 발로 가는 혈관이 막히는 말초 혈액 순환 장애가 당뇨환자에 발의 상처와 궤양을 일으키는 원인을 제공한다.

당뇨발 궤양이나 상처를 예방하기 위해서는 상처 발생에 대한 원인을 정확하게 인지하고 발생 위험이 높은 환자를 확인하여 궤양을 자주 일으키는 잠재적으로 위험한 상호작용을 방지할 수 있도록 해야 한다.

<글 = 하이닥 의학기자 김재영 원장 (정형외과 전문의)>