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[당뇨 합병증][Diabetic complications , 糖尿合倂症]

당뇨와 관련하여 일어나는 합병증이다. 당뇨병이 생긴 후 약 5년이 지났을 때 당 조절이 불량한 경우 당뇨병성 망막증이 시작된다. 7∼8년 후에는 미세 단백뇨와 경미한 신경병증이 시작되고, 15년 이후에는 망막증, 신증, 신경병증이 뚜렷하게 진행된다. 당뇨병성 합병증은 신체의 모든 부위에서 발생될 수 있으며, 많은 경우 심각한 후유증이 초래될 수 있다.

- 혈당 관리 불량
- 고혈압
- 흡연
- 고염분 식이, 고단백 식이

신장, 망막, 혈관 등 위치에 따라 다양하다. 당뇨발도 합병증 중 하나이다.

적극적으로 당뇨병과 고혈압을 치료하고, 지방질을 지나치게 섭취하지 않는다. 담배를 끊고, 정기적으로 혈당 검사와 지질 검사를 하며, 혈압 측정과 결과에 따른 적절한 대책이 필요하다. 비만도 중요한 치료 대상인데, 평소에 고칼로리 식이를 피하고, 운동을 적당히 하여 잘 관리해야 한다.

발생 원인과 유발 인자를 잘 기억하여 평소 지속적으로 엄격하게 혈당 조절을 한다. 적극적으로 고혈압을 치료하고, 저염-저단백 식이와 지방질을 적당량 섭취한다. 금연하고, 비만증의 예방을 위한 고칼로리 식이를 제한하며, 규칙적인 운동과 더불어 당뇨 합병증에 관련되는 검사를 정기적으로 실시하는 것이 최선의 예방법이다.
혈액 순환이 잘 되도록 확인 하는 것도 중요하다.

[당뇨병성 뇌혈관 합병증][, 糖尿病性腦血管合倂症]

당뇨병의 만성 합병증 중 대혈관 합병증은, 심혈관 합병증과 뇌혈관 합병증으로 구분된다. 심혈관 합병증은 관상 동맥(심장 동맥) 죽상 경화증이 가장 중요하고, 뇌혈관 합병증으로는 뇌동맥 죽상 경화증이 중요하다.

뇌졸중은 뇌경색과 같은 허혈성(조직의 국부적인 빈혈 상태) 뇌혈관 질환과, 뇌출혈과 같은 출혈성 뇌혈관 질환으로 분류된다.
뇌경색의 대부분은 뇌동맥의 죽상 경화증에 따른 뇌동맥 혈전증 때문으로 알려져 있다. 뇌동맥 혈전증은 경과에 따라 일과성 허혈 발작, 가역성 허혈성 신경학적 결손, 진행성 뇌졸중, 완전 뇌졸중으로 나눌 수 있다. 당뇨병 환자의 경우 뇌졸중의 발생 빈도는, 당뇨병이 없는 사람보다 두 배 정도 높고, 당뇨병에서 뇌졸중으로 사망하는 확률 또한 높은 것으로 알려져 있다. 그 중에서도 뇌동맥 죽상 경화증에 따른 뇌경색 또는 일과성 허혈 발작의 빈도가 높은 편인데, 특히 크기가 15㎜ 이하의 작은 경색인 열공성 경색이 많다. 반면 뇌출혈과 지주막하 출혈의 빈도는 낮다.

뇌혈관 합병증은 병이 생긴 부위에 따라 운동 편마비(motor hemiplegia), 감각 장애(hemisensory deficit), 언어 장애, 균형 소실 등의 증상이 나타난다. 병변의 진행에 따라 소뇌 증상, 추체로(피라미드로) 또는 추체외로(추체외 계통) 증상, 치매 등과 같은 심한 뇌 손상 증상 등도 흔치 않게 나타난다. 당뇨병 때문에 뇌졸중 증상이 나타나 인슐린이나 경구 혈당 강하제로 치료 중인 환자는, 반드시 저혈당 증상 여부를 확인하여야 한다. 저혈당 증상은 다양한데 이미 허혈 부위를 가진 환자에게 저혈당이 생기면, 뇌졸중 증후군을 일으킬 수 있기 때문이다.

뇌동맥 죽상 경화증, 즉 당뇨병으로 생긴 뇌졸중의 치료 목표는, 뇌졸중의 응급 치료로 생명을 구하고 뇌졸중의 진행을 방지하며 후유증을 최대한 줄이는 것이다. 그 이후는 위험 인자를 적절히 조절하여 뇌졸중의 재발을 예방하는 것이다.

당뇨병성 뇌혈관 합병증 예방을 위해서는 고혈당, 고혈압, 고지질 혈증, 흡연 등의 위험인자를 철저히 조절하는 것이 중요하다.

[척수 손상 후의 호흡기 합병증][Respiratory complications after spinal cord injury, 脊髓損傷後-呼吸器合病症]

척수가 손상된 환자가 폐의 기능이 약해져서, 폐렴 등의 합병증이 생기는 것이다. 사망에 이르는 가장 큰 원인 중 하나이다. 척수가 손상된 후 1개월 동안 환자의 약 50%에서 호흡기 계통의 합병증이 나타나고, 수치도 몇 달 동안 증가한다.

척수 손상 때문에 호흡기 계통을 담당하는 신경의 손상과 운동 저하 등을 일으킨다.

초기에는 무기폐(폐의 팽창 능력이 상실된 상태), 폐렴, 호흡 장애 등이 나타난다.

기계 호흡을 하여야 하는 상부 경수(목 부분의 척수) 손상 환자는, 횡경막에 직접 전극을 삽입하여 자극시킨 다음 스스로 호흡할 수 있게 돕는, 횡경막 박동기를 많이 사용한다. 이 방법은 상부 경수나 연수(숨뇌)의 손상이 있어도 횡경막 신경이 온전하게 보존된 경우에만 가능하다.

자세를 바꾸거나 깊은 숨쉬기 운동 또는 기침을 할 때, 보호자가 양손을 환자의 상복부에 대고 복부 근육을 살짝 눌러 도와준다. 호흡량을 늘려 주는 호흡 운동 기구(incentive spirometry)를 사용하기도 한다.
상부 경수 손상으로 팔다리가 마비된 환자는, 목 주위의 근육을 강화하는 훈련을 한다. 또한 기능적 전기 자극을 주어, 기침이나 가래 배출 능력을 향상시키는 방법을 쓴다. 필요한 경우에는 기관지 확장제나 진해 거담제를 사용하기도 한다. 지속적인 호흡 운동을 통하여 폐활량을 유지하는 것이 중요하다. 감염이 생긴 경우에는 항생제 치료를 같이 시행하는 것이 좋다. 감기 예방 주사 등이 도움이 되기도 한다.

[단풍당뇨][Maple syrup urine disease, 丹楓-尿病]

소변과 땀에서 단풍 당밀의 냄새가 나고 경련, 경직, 전반적인 근육 이완, 혼수 상태 등을 동반하는 신생아의 선천성 대사 이상증을 말한다.

질환주요정보
단풍시럽뇨병

로이신, 이소로이신, 발린 등의 분지형 아미노산의 산화적 탈탄산화(oxida-tivedecarboxylation)를 촉진하는 효소의 선천적 결핍에 의하여 일어난다. 일반적으로 상염색체 열성 유전에 의하여 신생아 22만 명당 1명 정도 나타난다.

출생 직후에는 이상이 없다. 생후 3~5일부터 갑자기 젖을 먹지 않고 토하며, 경련을 일으키거나 호흡 장애를 일으킨다. 더욱 진행하면 꾸벅꾸벅 조는 기면 상태가 되고, 심하면 혼수상태에 빠지는 경우도 있다.

상태가 나타난 지 1주일 이내에 치료하지 못하면 심한 신경 장애와 정신 발달 지연이 일어날 수 있다. 치료하지 않을 경우 생후 2개월 이내에 심한 산혈증으로 사망한다. 조기에 발견하여 치료하면 정상아로 자랄 수 있다.

증상이 심한 경우 복막 투석이나 혈액 투석으로 α-케톤산을 제거한다. 포도당을 정맥 안으로 주입하여 단백질 분해를 억제하며, 분지형 아미노산 제한식을 공급해야 한다.

생후 3~7일에 선천 대사 이상 검사를 실시해야 한다.

[단풍 당뇨 식이][Maple syrup urine disease diet, 丹楓糖尿症食餌]

류신, 아이소류신, 발린 등의 분지형 아미노산의 산화적 탈탄산화를 촉진시키는 효소 결핍으로 인한 선천성 대사 질환이다.

1. 성장 등의 동화 작용을 위해 필요한 분지형 아미노산은 공급하되 전구 대사물이 축적되지 않도록 한다.
2. 필수 아미노산의 결핍증이 일어나지 않도록 한다.

1. 영양 치료 계획
- 탄수화물을 대체하기 위하여 쉽게 먹을 수 있는 음식을 선택한다.
- 위장 장애를 가진 경우에는 저혈당에서 정상 혈당으로 복귀하는 시간이 길어진다.
- 부드러운 연식이나 유동식, 저지방식은 위 배출의 지연을 방지할 수 있으므로 소량씩 6회 정도로 나누어 먹는다.
- 설사나 변비 등이 있을 때 섬유소의 필요량이 달라진다.
당뇨병성 위마비 환자의 경우 과다한 식이 섬유소 섭취는 소화를 방해하고, 위배출을 지연시킬 수 있으므로 식이 섬유소 섭취는 제한되어야 한다. 섬유소 함량이 많아 제한하도록 권고하는 음식으로는 오렌지, 감, 코코넛, 베리류, 강낭콩, 무 화과, 방울양배추, 감자껍질, 김치 등이 있다.
- 입이 마른 환자에게는 음료수나 육즙 같은 수분이 많은 음식을 준다.
- 위장 장애가 심한 경우에는 피딩 제주노를 통한 경관 급식을 고려한다.
2. 식사 원칙
- 당뇨병의 식사 원칙에 따른다.
- 총 섭취 열량과 구성은 30~35Kcal/Kg/day IBW로 하며 활동량에 따라 조절한다.
- 구성비는 단백질 15~20%, 탄수화물 55~60%, 지방 20~25%이며, 불포화 지방산의 섭취를 늘리고 하루 콜레스테롤의 섭취량 450mg 이하로 제한한다.
- 포화 지방 및 콜레스테롤은 심장 혈관계 합병증을 유발하기 쉽다.
- 비타민, 미네랄은 부족하지 않도록 섭취한다. 비타민 B1은 탄수화물의 완전 이용에 필요하므로 정제한 쌀 대신 비타민 B1이 많은 현미를 먹는 것이 필수적이다.
- 술 섭취를 제한하며, 흡연은 만성 합병증 발생과 진행에 영향을 미치므로 금한다.
- 간식으로는 설탕이 많이 든 식품을 피하며 나트륨의 섭취를 줄인다.
- 식물성 단백질은 콩과 잡곡, 해조류, 야채, 멸치 등을 주로 섭취한다.
- 유제품을 많이 섭취한다.
- 흰쌀밥, 흰 밀가루, 설탕, 기름진 음식, 과음, 과식을 피한다.
- 크롬, 마그네슘과 같은 미량 원소가 충분한 물을 마시는 것이 좋다.
- 합병증이 있을 때에는 지방 함유량이 높은 식품은 피하고 식물성 기름으로 대체한다.
3. 기타
- 고혈압 : 염분을 제한한다.
- 신장염, 신부전 : 단백질 식품을 적게 섭취한다.
- 고지질 혈증 : 콜레스테롤을 많이 함유한 계란은 제한한다.
- 간염, 대사성 간 경련 : 단백질 식품을 약간 많이 섭취한다.

[당뇨병][Diabetes mellitus, 糖尿病]

인슐린의 절대적 또는 상대적 결핍으로 인한 탄수화물, 지질, 단백질 등의 만성적인 대사 장애와 이에 따른 만성적 혈관 손상을 특징으로 하는 증후군을 말한다.

췌장의구조

크게 제1형, 제2형 당뇨병으로 구분한다. 과거에는 제1형 당뇨병을 소아 당뇨병, 제2형 당뇨병을 성인 당뇨병이라고 했으나 현재는 그 두 명칭은 공식적으로 사용하지 않는다.

제1형 당뇨병은 인슐린 의존형 당뇨병(IDDM)이라고도 한다. 제1형 당뇨병에서는 췌장이 인슐린을 전혀 분비하지 않기 때문에 환자는 생존을 위해 인슐린을 외부로부터 공급 받아야만 한다.

제2형 당뇨병은 인슐린 비의존형 당뇨병(NIDDM)이라고도 한다. 제2형 당뇨병이 있는 환자는 인슐린을 만들어 내지만 췌장이 만드는 인슐린의 양이 부족하거나 포도당이 증가하는 것에 비해 인슐린을 늦게 분비하는 등의 문제가 있다. 또 어떤 제2형 당뇨병에서는 체내 세포가 인슐린의 작용에 저항성을 보인다. 결국 이 환자들의 간은 혈당이 올라감에도 불구하고 계속 해서 당을 만들게 된다. 대다수의 제2형 당뇨병은 비만한 사람에게 많이 발병하고, 이 역시 유전적 경향이 강한 것으로 알려져 있다.

당뇨병의 종류에 관계없이 증상은 비슷하다. 제1형 당뇨병이 보다 급격히 발생하고 증상이 심하며 제2형 당뇨병은 서서히 증상이 발생한다.

- 소변량이 증가한다.(다뇨)
- 갈증이 심하며 입이 많이 마른다.(다음)
- 입맛이 좋아지기도 한다.(다식)
- 밤 시간에 소변량이 증가하여 수면 부족 현상이 나타난다.
- 기운이 없다.
- 시야가 흐려진다.

당뇨병의대표적증상

치료의 중요한 목표는 저혈당을 초래하지 않고 혈당을 정상으로 유지시키고, 합병증을 예방하는 것이다.

- 제1형 당뇨병은 인슐린, 운동, 식이 요법이 치료의 중심이다.
- 제2형 당뇨병에서는 먼저 체중 조절, 식이 요법, 운동을 하며, 이것으로 혈당 조절이 안 되면 경구 혈당 강하제를 사용하게 되고, 이것으로도 충분하지 않으면 인슐린 투여를 고려한다.

여러 연구에 의하면 적극적인 혈당 조절이 제1형 당뇨병 환자의 신장, 신경, 망막 등의 합병증을 줄이고 대혈관의 합병증 발생과 악화를 줄여주는 것으로 나타나 있다.

- 적극적인 혈당 조절이란 공복 혈당을 70~120mg/dL로, 식후 혈당도 180mg/dL 이하로 유지하는 것을 말한다.
- 적당한 조절을 위해 제1형 당뇨 환자는 적어도 하루에 4번은 혈당치를 검사하고 3번 이상 인슐린을 맞아야 한다.
- 제2형 당뇨 환자에서도 적극적인 혈당 조절이 눈이나 신장, 신경, 혈관의 합병증을 최소화하거나 예방하는 데 분명한 효과가 있는 것으로 알려져 있다.

[당뇨발][Diabetic foot, 糖尿足]

당뇨 환자의 발에서 생기는 모든 질환을 총칭하는 용어다. 궤양, 감염, 그리고 감각 이상 때문에 나타나는 관절 병증을 포함한다.

주요 원인은 혈관 순환 장애, 신경 장애, 면역 저하, 변형 등이다.

- 혈관 순환 장애 : 동맥 경화증이 원인이 되어 나타나는 경우가 대부분이다. 당뇨병 환자에게 생기는 혈관 질환의 특징은, 보통의 동맥 경화증보다 젊은 연령층에서 나타나며 좀 더 광범위하다. 여성에서도 빈도가 높으며 양측성인 경우가 많고, 급속히 악화되는 경우가 많다. 혈관 재건술을 하면 당뇨 환자인 경우에도 당뇨가 아닌 경우와 마찬가지의 성공률을 보이므로, 당뇨 환자이기 때문에 혈관 수술을 할 수 없다는 생각은 잘못된 것이다.

- 신경 장애 : 말초 신경증에 따른 감각 이상과 자율 신경계의 이상이 가장 문제가 된다. 정상인의 경우 특정 부위에 지속적으로 압력이 가해지면 통증이 유발된다. 통증이 있는 특정 부위가 눌리지 않게 위치를 변동시키면 되지만, 감각이 저하된 경우에는 통증이 없으므로 지속적으로 압력이 가해져서 조직이 죽게 된다. 감각이 저하된 당뇨 환자의 경우에는, 잘 맞지 않는 신을 1시간 정도만 신더라도 피부가 허는 궤양이 생긴다. 또한 반복적으로 압력이 가해지면 굳은살이 생기며, 굳은살이 있는 부위가 괴사되어 궤양이 생기기도 한다. 이러한 현상은 압력이 많이 가해지는 중족 골두 아래 부분에서 생기기 쉬우며, 특히 제1중족 골두 아래에서 흔하게 나타난다. 이 밖에도 발의 측면이나 발등에 궤양이 생긴 경우에는, 신이 잘 맞지 않는 것이 원인인 경우가 많다. 또한 자율 신경계의 이상으로 땀이 나지 않으므로, 피부가 건조하고 갈라져서 피하 조직으로 균이 침입할 수 있는 환경이 조성된다.

반복적인 압력으로 발에 굳은살이 생긴다. 땀이 나지 않아 피부가 건조해지고 갈라진다. 혈액순환이 원활하지 않을 경우, 피부색이 거뭇거뭇하게 변한다.

치료 목표는 궤양을 예방하고, 일단 궤양이 생기면 조기에 치료함으로써 감염과 조직이 죽는 것을 방지하여, 절단하지 않고도 기능이 좋은 발이 될 수 있게 치료하는 것이다. 이를 위하여 정기적인 검진으로, 위험 요소를 일찍 발견하여 적절히 치료하여야 한다.

1. 당뇨 신경증 치료
당뇨 신경증을 회복시키는 확실한 치료제는 아직 개발되어 있지 않다. 그러므로 혈당 조절을 잘하는 것이 당뇨 신경증을 악화시키지 않는 방법이다. 이에 대한 약제는 감각을 회복시키고 진행을 방지하려는 목적이 아니라, 통증과 여러 가지 이상한 느낌을 치료하기 위하여 사용하는데, 취침 전에 아미트립틸린이나 노르트립틸린을 사용하는 경우가 많다. 용량을 맞추기가 어려우므로 저용량을 사용해 보고, 지나치게 졸리거나 기운이 없으면 용량을 증가시켜 사용한다.

2. 국소 창상 처치
창상 처치 중 가장 먼저 하는 것은 죽은 조직을 제거하는 것이다. 이때 화농성 염증의 정도가 외관보다 광범위하고 심각한 상태인 경우가 많다. 그러므로 여러 가지의 살균제를 국소에 사용하는데 주로 베타딘, 과산화수소 등이 있다. 그러나 이러한 것들은 표면의 균을 죽일 수는 있으나 육아 조직에 세포 독성이 있으므로 사용하지 않는 것이 좋다. 혈소판에서 추출된 여러 가지 물질이, 잘 낫지 않는 궤양의 치료에 효과적이다. 발을 물에 담가 치료하는 것은 오히려 분쇄와 감염을 일으킬 수 있으므로 삼간다. 적당한 영양분을 섭취하는 것도 창상의 치유에 필요하다.

3. 항생제
여러 가지 균에 감염된 경우가 많으며, 당뇨 환자의 감염은 24~48시간 사이에도 급격하게 악화되는 경우가 있으므로, 입원하지 않고 경구 항생제로 치료할 때에는 자주 병원에 가야 한다.

4. 국소 압력 감소
- 국소 압력 감소를 위하여 석고 붕대를 사용한다. 석고 고정의 가장 중요한 역할은, 발바닥의 넓은 부위로 압력을 분산시켜 궤양이 있는 부위에 가해지는 압력을 감소시키는 것이다. 또한 부종을 감소시키는 효과가 있어 미세 혈류를 좋아지게 하여 궤양의 치유를 돕는다.
- 신발 및 보조기를 잘 맞추어 사용한다.

5. 절단술
절단술을 여러 번 받을수록 영양 상태가 나빠지고, 창상 치유의 가능성은 감소하며, 오래 침상에 누워 있을수록 점차 재활하기가 나빠지고 보행 가능성이 감소한다. 그러므로 처음에 절단 부위를 잘 선택하여 한 번에 수술을 끝내는 것이 가장 바람직하다. 과거에는 하퇴부나 대퇴부를 주로 절단하였으나 현재는 족부에서의 절단술이 많이 시행되고 있으며, 실제로 많은 성공을 거두고 있다.

6. 혈관 재건술
야간 통증, 휴식 시 통증, 허혈에 따른 괴저가 임박할 때, 오래 치유되지 않는 궤양 등이 혈관 수술의 적응증이며, 가장 성공적인 수술은 슬관절 상부에서 족부의 혈관으로 이어주는 것이다.

일반적인 예방법은 다음과 같다.
- 엄격한 혈당 관리를 한다.
- 매일 발을 관찰한다.
- 꽉 끼는 신발을 신지 않는다.
- 될 수 있는 한 맨발로 걷지 않는다.
- 화상이나 동상에 주의한다.
- 발톱을 깎을 때는 일자로 깎고, 상처가 나지 않게 주의한다.
- 굳은살이나 티눈은 조기에 치료한다.
- 무좀과 같은 피부병도 조심해야 한다.
- 부드러운 로션을 발라 발이 건조해지고 갈라지는 것을 예방한다.
- 혈액 순환이 잘되는 자세를 취한다.
- 운동시 발에 상처가 나지 않게 한다.
- 담배는 절대 피우지 않는다.

[임신 당뇨 식이][Gestational diabetes mellitus diet, 姙娠糖尿食餌]

임신 당뇨는 임신 기간 중에 처음으로 당 분해 효소 결핍증이 발견되거나 진단된 당뇨병을 말한다.

- 태아 사망률과 유병율을 감소시킨다.
- 분만 후 장기적으로 비만, 포도당 불내증, 인슐린 비의존형 당뇨병의 발생을 예방한다.
- 혈당을 정상 범위로 유지한다.
- 적절한 체중 증가가 되게 한다.
- 저혈당과 요도 감염을 예방한다.
- 혈압을 정상으로 유지한다.

- 열량은 연령에 따른 열량 요구도, 체중 증가 정도, 혈당 조절 등에 따라 결정한다. 임신 전 체중이 저체중인 경우 35kcal/kg 이상, 정상인 경우 30~35kcal/kg, 과체중인 경우 24kcal/kg의 열량을 공급한다.
- 단백질은 일일 권장량보다 25g을 추가한다.
- 저혈당 방지를 위해서 최소한 하루 150~200g의 탄수화물을 섭취한다.
- 비타민, 무기질 등은 일반적으로 보충제가 필요하지 않다.

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